Декларация за здравословното състояние на застрахования

Моля, дайте точни и пълни отговори на всички поставени по-долу въпроси!

Име, презиме, фамилия

ЕГН

Рождена дата

Пол

1. Имате ли (в процес на сключване ли сте на) застраховки за обезпечение на кредит върху Вашия живот в ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИГ“ ЕАД? ДА НЕ

2. Моля отбележете Вашите ръст и тегло:

Ръст см.

Тегло кг.

ИТМ стойност

3. През последните 3 години имали ли сте промяна в теглото си повече 7 кг. (напълняване или отслабване)? ДА НЕ

4. Употребявате ли алкохол? ДА НЕ

5. Пушите ли или пушили ли сте през последните 5 години? ДА НЕ

6. Употребявали ли сте или употребявате ли опиати или наркотични вещества (в това число интравенозно)? ДА НЕ

7. Имате ли увреждане в резултат на вродено или придобито заболяване или състояние след травма, като например увреждане на ходилото, аномалии на кости, стави и мускули, гръбначен стълб и други, което ограничава двигателната Ви активност (ходене, тичане, скачане, хвърляне, хващане, др). ДА НЕ

8. Приемате ли в момента или приемали ли сте през последните 5 години медикаменти, назначени от лекар специалист във връзка с обективни оплаквания и/или установен здравословен проблем за период от 2 седмици или повече? ДА НЕ

9. През последните 5 години провеждали ли сте медицински консултации, различни от рутинни годишни профилактични прегледи, бил/а ли сте приеман/а в болница, правена ли Ви е операция? Ако да, кога, какви и поради какви причини? ДА НЕ

10. Временно нетрудоспособен/нетрудоспособна ли сте в момента? ДА НЕ

11. Имате ли установена трайна нетрудоспособност или в процес ли сте на установяване на такава? ДА НЕ

12. Страдате ли или страдали ли сте през последните 5 години от:

12.1 болести на белия дроб и дихателните пътища (напр. астма, бронхит, продължителна кашлица, туберкулоза, недостиг на въздух или др.)? ДА НЕ

12.2 болести на сърцето или кръвоносните съдове (напр. инфаркт, инсулт, хипертония, сърцебиене, гръдна болка, ритъмно-проводни нарушения, сърдечен дефект или вродена малформация, сърдечна недостатъчност, перикардит, миокардит, варици, тромбоза и др.)? ДА НЕ

12.3 болести на кръвта и лимфната система (напр. анемия, тромбоцитопения, еритремия, хемофилия, миелом, лимфом, левкемия и др.)? ДА НЕ

12.4 психически смущения (напр. депресия, опит за самоубийство, невроза, тревожно разстройство, паническо разстройство или атаки на паника, циклофрения, шизофрения, хранително разстройство и др.)? ДА НЕ

12.5 болести на щитовидната жлеза и други заболявания и състояния на ендокринната система или хормонални нарушения? ДА НЕ

12.6 болести на нервната система (напр. парализа, епилепсия, склероза, световъртеж, тремор, изтръпване, множествена склероза, аневризъм, мозъчен удар и др.)? ДА НЕ

12.7 болести на мускулите, гръбначния стълб, костите, ставите (напр. фрактура, дискова херния, ишиас, лумбаго, ревматизъм, артрит, артроза, продължителни или повтарящи се болки в гърба, кръста или шията и др.)? ДА НЕ

12.8 болести на хранопровода, дванадесетопръстника, стомаха или червата (напр. язва, гастрит, колит, рефлукс, баретов хранопровод, дивертикулоза, дивертикулит, полипи, болест на Крон, цьолиакия и др.)? ДА НЕ

12.9 болести на черния дроб, жлъчката или панкреаса (напр. диабет, панкреатит, цироза, стеатоза, жълтеница, жлъчни камъни, прегъната жлъчка и др. )? ДА НЕ

12.10 болести на бъбреците или пикочните пътища (напр. бъбречно - каменна болест, бъбречна недостатъчност, нефрит и др.)? ДА НЕ

12.11 болести на половата система

– за жени - болести на матката, яйчниците и др?

– за мъже – болести на тестисите, простата, уретрата и др?

ДА НЕ

12.12 кожни болести? ДА НЕ

12.13 алергии? ДА НЕ

12.14 инфекциозни болести (напр. туберкулоза, малария, хепатит, СПИН)? ДА НЕ

12.15 рак, доброкачествено или злокачествено новообразувание или тумор от какъвто и да е вид, увеличени жлези или лимфни възли, ако не е отбелязано по-горе)? ДА НЕ

12.16 болести на очите, корекция с очила или контактни лещи? (корекция над 3 диоптъра, глаукома, катаракта, отлепване или ерозия на ретината, дегенерация на макулата, астигматизъм, страбизъм и др.)? ДА НЕ

12.17 болести на уши, нос и гърло, устна кухина? (напр. хроничен синуит, отит, ангина, новообразувания, язви, заболявания на гласните струни и др.) ДА НЕ

12.18 автоимунни заболявания, ако не са посочени по-горе? ДА НЕ

13. Имате ли оплаквания и симптоми, за които не сте консултиран/а или лекуван/а? (напр. поддържане на температура, необяснима загуба на тегло, загуба на апетит, болка, оток, кръвотечение и др.) Ако сте отговорил с „да“, моля пояснете оплакванията/симптомите. ДА НЕ

14. Провеждали ли сте през последните 3 години специализирани изследвания ( напр. изследвания на хормони, туморни маркери, серология, имунология, изследвания за диабет, за инфекциозни заболявания, за паразити, микробиология, имунохематолоия и др), както и ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография, рентгенови снимки, ехографско изследване, ангиография, холтер и др.? ДА НЕ

15. Обявената в горните въпроси информация за Вашето здравословно състояние, обхваща ли резултатите отвсички медицински прегледи, изследвания и манипулации по рискове, покрити от други индивидуални или групови застраховки (през работодател) върху Вашия живот и здраве, сключени в ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИГ” ЕАД, в т.ч.застраховки за обезпечение на кредит, здравни/медицински и други? ДА НЕ

Известно ми е, че неотговарянето на въпрос от настоящата Декларация за здравословно състояние с цел укриване на определено обстоятелство, ще се счита за съзнателно премълчано или неточно обявено по смисъла на Кодекса за застраховането. Декларирам истинността и изчерпателността на посочените по-горе данни. Съгласен съм при поискване да предоставя на ЗЕАД „Булстрад Живот Виена Иншурънс Груп” ЕАД резултати от изследвания, както и други документи, удостоверяващи здравословното ми състояние. Съгласен съм представители на ЗЕАД „Булстрад Живот Виена Иншурънс Груп” ЕАД да анкетират личния/ доверения ми лекар и други лекували/ консултирали ме лекари относно моето здравословно състояние. Не възразявам те да имат достъп до съответните медицински и други данни във връзка с дадената от мен информация в тази декларация при сключването на застраховката, както и при настъпване на застрахователно събитие.

Дата: Град: Три имена и подпис:

При обща индивидуална застрахователна сума за клиент, надвишаваща 300 000 евро или тяхната равностойност в съответната валута, клиентът минава през пълен медицински преглед, като застрахователят изпраща инструкции и направление на посочената в заявлението ел.поща.